Na comédia de Shakespeare, fica claro, tanto para Olívia quanto para a platéia, que o amor de Malvolio por si mesmo e sua tendência a experimentar leves agravos com ataques devastadores são indicadores de que ele está "doente".
Na prática psiquiátrica contemporânea, contudo, a distinção entre graus patológicos e sadios de narcisismo está repleta de dificuldades. Uma curta medida de amor próprio não só é normal, como desejável.
As formas patológicas de narcisismo são mais facilmente identificadas pela qualidade dos relacionamentos do indivíduo. Uma tragédia que acomete tais indivíduos é sua incapacidade de amar.
Relacionamentos interpessoais sadios podem ser reconhecidos por qualidades tais como empatia e preocupação com os sentimentos alheios, um interesse genuíno nas idéias dos outros, a capacidade de tolerar a ambivalência em relacionamentos a longo prazo e uma capacidade de reconhecer sua própria contribuição aos conflitos interpessoais. As pessoas cujos relacionamentos se caracterizam por essas qualidades podem ocasionalmente utilizar os outros para gratificar suas próprias necessidades, mas essa tendência ocorre no contexto mais amplo de um relacionamento sensível do que com um estilo difundido de lidar com as outras pessoas.
Por outro lado, a pessoa com Transtorno de Personalidade Narcisista aproxima-se das pessoas como objetos a serem utilizados e descartados segundo as necessidades narcisistas, sem considerar seus sentimentos. As pessoas não são vistas como tendo uma existência separada ou necessidades próprias.
O indivíduo com personalidade narcisista freqüentemente termina um relacionamento após um breve período geralmente quando a outra pessoa começa a fazer demandas oriundas de suas próprias necessidades. Mais importante, tais relacionamentos nitidamente não "funcionam" em termos da capacidade do narcisista de manter seu próprio senso de auto-estima (Stolorow, 1975).

Critérios Diagnósticos para o Transtorno de Personalidade Narcisista:

1) reage às críticas com sentimentos de cólera, vergonha ou humilhação (mesmo que não os expresse);
2) é explorador em relacionamentos interpessoais: tira vantagem de outros para atingir seus próprios objetivos;
3) tem senso grandioso de sua própria importância; por exemplo, exagera aquisições e talentos, espera ser notado como "especial" sem realizações apropriadas;
4) crê que seus problemas são únicos e podem ser entendidos somente por pessoas especiais;
5) preocupa-se com fantasias de sucesso ilimitado, poder, brilhantismo, beleza ou amor ideal;
6) possui um senso de autoridade: expectativa irracional de tratamento especialmente favorável; por exemplo, presume que não precisa esperar numa fila, quando outros precisam fazê-lo;
7) exige constante atenção e admiração; por exemplo, constantemente busca cumprimentos;
8) falta de empatia: incapacidade de reconhecer e experimentar como os outros se sentem; por exemplo, fica aborrecido e surpreso quando um amigo está seriamente doente e cancela um encontro;
9) preocupa-se com sentimentos de inveja.

Existem dois tipos de narcisistas ® os distraídos e os hipervigilantes:

Os tipos distraídos parecem não ter qualquer consciência de seu impacto sobre os outros. Eles com freqüência podem ser observados agindo em coquetéis e outras situações sociais. Falam como que se dirigissem a uma grande platéia, raramente estabelecendo contato visual e geralmente olhando por cima dos que os rodeiam. Eles falam "para" e não "com" os outros. Não percebem que estão sendo enfadonhos, de modo que algumas pessoas abandonam a conversa e buscam outra companhia. Sua fala é repleta de referências às suas próprias realizações, e claramente necessitam ser o centro das atenções. São insensíveis às necessidades dos outros, a ponto de não permitirem que contribuam à conversação. Freqüentemente são percebidos como "não tendo desconfiômetro".
Os aspectos narcisistas do tipo hipervigilante, por outro lado, são manifestados de maneira acentuadamente diferente. Essas pessoas são peculiarmente sensíveis ao modo como os outros reagem a elas. De fato, sua atenção está continuamente voltada para os outros, em contraste com a auto-absorção do narcisista distraído. Escuta os outros com cuidado, em busca de qualquer reação crítica, e tende a sentir-se desprezado a todo momento. "Um paciente narcisista estava tão sintonizado com as reações do terapeuta, que toda vez que este mudava de posição em sua cadeira ou pigarreava, o paciente via isto como um sinal de aborrecimento. Quando este terapeuta retirou uma folha morta de uma planta que estava sobre a mesa, o paciente sentiu-se humilhado e exigiu um novo terapeuta".
Esses pacientes são tímidos e inibidos a ponto de se apagarem. Evitam as luzes da ribalta porque estão convencidos de que serão rejeitados e humilhados. No núcleo de seu mundo interno encontra-se um profundo sentimento de vergonha, relacionado ao desejo secreto de se exibir de maneira grandiosa.

Confira sinteticamente os dois tipos de Transtorno de Personalidade Narcisista citados acima:

- Narcisista Distraído:

1. Não tem consciência das reações dos outros;
2. É arrogante e agressivo;
3. É absorto em si mesmo;
4. Necessita ser o centro das atenções;
5. Não tem "desconfiômetro";
6. É aparentemente inacessível a ser magoado por outros.

- Narcisista Hipervigilante

1. É altamente sensível às reações dos outros;
2. É inibido, tímido ou mesmo apagado;
3. Dirige a atenção mais para os outros do que para si mesmo;
4. Evita ser o centro da atenções;
5. Escuta cuidadosamente os outros em busca de evidências de descaso ou crítica;
6. É facilmente magoado, tende a sentir-se envergonhado e humilhado.

Embora ambos os tipos lutem pela manutenção da auto-estima, tratam desse assunto de maneiras extremamente diferentes. Os narcisistas distraídos tentam impressionar os outros com suas realizações, ao mesmo tempo que se isolam das feridas narcisistas, excluindo as repostas dos outros. Os narcisistas hipervigilantes procuram manter sua auto-estima evitando situações vulneráveis e estudando intensamente os outros para "descobrir" como se comportar. Atribuem projetivamente sua própria desaprovação das fantasias grandiosas aos outros.
Esses dois tipos podem ocorrer de forma pura, mas muitos pacientes apresentam-se com uma mistura de características fenomenológicas de ambos os tipos.

Tratamento

Alguns pacientes simplesmente não toleram nada além de uma abordagem empática e próxima da experiência.
Qualquer desvio será respondido com prolongados "fechamentos", ou seja, o paciente recusa-se a falar e sente-se mal compreendido, ou mesmo decide abruptamente abandonar a terapia.
Muitos pacientes requerem a abordagem da psicologia do self, no início de seu tratamento, pois ela ajuda a construir uma aliança terapêutica baseada num sentimento de que o terapeuta entende e empatiza com a experiência de vitimização.
Alguns genitores de pacientes narcisistas tendem a ser excessivamente indulgentes. Eles parecem encorajar a grandiosidade através de um padrão de espelhamento excessivo. Eles cobrem seus filhos de admiração e aprovação, fazendo com que se sintam realmente especiais e dotados. Quando essas crianças crescem, são repetidamente abaladas, porque os outros não lhes respondem como seus pais o fizeram. Por isto, a terapia deve ser um esforço de colaboração, no qual paciente e terapeuta, juntos, descobrem as origens das dificuldades do paciente, sem forçar rigidamente o material a ajustar-se a uma teoria e outra.
Estabelecida uma aliança, o terapeuta poderá começar a confrontar os pacientes com suas próprias contribuições às suas dificuldades interpessoais, tais como expectativas extraordinárias que os outros não conseguem satisfazer.